Das Thema Pflege beunruhigt die Öffentlichkeit:

• Pflegeheime schließen, Pflegedienste lehnen die Übernahme von Pflegen ab, Plätze in der Kurzzeitpflege sind schwer zu bekommen – wird die Pflege zukünftig für mich oder meine Angehörigen noch sichergestellt werden können?
• Berichte über Mängel in der Pflege machen Schlagzeilen – gibt es noch eine gesicherte Qualität der pflegerischen Versorgung?
• Die Zahl der Pflegebedürftigen steigt Jahr für Jahr und die Zahl der Pflegefachkräfte kann nicht mithalten – gibt es noch genügend Fachpersonal für die Pflege?
• Die Eigenbeiträge der Pflegebedürftigen sind in den vergangenen Jahren sprunghaft angestiegen – ist die Pflege für mich noch bezahlbar?
• Die Pflegeversicherung steckt in finanziellen Schwierigkeiten, die Beiträge steigen und der Bundeszuschuss ebenfalls – kann die Pflegeversicherung ihre Aufgabe noch schultern oder steht sie vor dem Kollaps?

Diese breite und kritische Wahrnehmung des Themas verdeutlicht seine Bedeutung für das Vertrauen in die staatliche Problemlösungsfähigkeit und damit seine Demokratie-Relevanz. Eine gut ausgebaute und verlässliche Daseinsvorsorge-Infrastruktur trägt zum Demokratievertrauen bei (Heider u.a. 2025).

Die dargestellten Entwicklungen sind allerdings nicht überraschend. Sie beruhen auf Konstruktionsprinzipien der 1994 eingeführten Pflegeversicherung und auf absehbaren Entwicklungen der letzten Jahre. Bei der im Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD angekündigten „Großen Pflegereform“ wird es darauf ankommen, diese Strukturfragen mit in den Blick zu nehmen.

Pflege ist mehr als ein Versicherungs-Sachverhalt

Die Entscheidung, das Pflegerisiko über eine umlagefinanzierte Sozialversicherung und nicht als steuerfinanziertes Leistungsgesetz einzuführen, hatte mehrere strukturelle Konsequenzen. Sie entlastete zwar die Sozialhilfe finanziell, bedeutete aber gleichzeitig eine Abtrennung der Pflege als Teil der Sozialversicherung von den weiterhin kommunalen Aufgaben wie der Altenhilfe, zu deren Aufgabe u.a. die „Beratung und Unterstützung im Vor- und Umfeld von Pflege“ und zahlreiche soziale Angebote gehören. Deren Potenziale für eine präventive Pflegepolitik und mögliche Synergieeffekte müssen zukünftig stärker mobilisiert werden, indem die Kommunen eine Rolle bei der Steuerung der Angebote bekommen und so Pflege und Altenhilfe systematisch verknüpft werden.

Gesundheits- und Pflegepolitik: Miteinander statt Nebeneinander

Die Entscheidung für die Wahl der Versicherungslösung und die Eingliederung der Pflegekassen „unter dem Dach der Krankenkassen“ wurde u.a. damit begründet, dass so Erfahrungen der Krankenkassen genutzt und Zuständigkeitsstreitigkeiten vermieden würden. Oft stand jedoch die Zuordnung von Ausgabepositionen von den zunehmend im Wettbewerb stehenden Krankenkassen aus der Krankenversicherung an die Pflegekassen im Vordergrund. – Zukünftig müssen die Schnittstellen beider Bereiche besser gestaltet werden. Dazu gibt besonders die Krankenhausreform mit der Einführung der neuen Versorgungsform der „sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen“ (vorher Level-1-Krankenhäuser) eine gute Gelegenheit, indem gesundheitliche und pflegerische Versorgung miteinander verknüpft werden können.

Marktversagen verhindern

Das SGB XI hat die Verantwortung für eine ausreichende und qualitätsvolle Pflegeinfrastruktur dem Markt überlassen. Der Mechanismus von Angebot und Nachfrage sollte dafür sorgen, dass es eine bedarfsgerechte Versorgung gibt. Aber in der Pflege gibt es – wie bei der marktförmigen Steuerung Voraussetzung – praktisch keine Nachfrageelastizität, kaum Konsumentensouveränität und keine freie Preisbildung. „Ausgerechnet in der Pflege … versagen die Marktgesetze völlig“, stellt die „WirtschaftsWoche“ fest. Die demographisch gesicherte Nachfrage, die staatlich gesicherte Finanzierung und das fehlende Inkassorisiko führten insbesondere ab dem Jahr 2017 zu einer deutlichen Zunahme von Private-Equity-Gesellschaften im Pflegebereich mit kurzfristigen und überhöhten Renditeerwartungen, häufigen Inhaberwechseln und zahlreichen Konkursen und Betriebsschließungen (Bronke/Henschen 2022). Anders als in der Krankenversicherung gibt es im SGB XI keine Angebotssteuerung – hier wäre eine entsprechende Ergänzung vorzunehmen. Die Zulassung von Diensten und Einrichtungen ist dabei an eine gemeinsam von Pflegekassen und Kommunen erfolgte Bedarfsbestätigung zu binden (Klie u.a.2025).

Den Pflegebegriff weiter fassen – den Sozialraum einbeziehen

Der ursprünglich auf somatische Einschränkungen beschränkte Pflegebegriff des SGB XI ist 2012 auch auf Personen mit Demenz erweitert worden, das Begutachtungsverfahren wurde 2017 entsprechend verändert, die Zahl der Pflegegrade auf 5 erweitert. Diese Sichtweise ist aber weiterhin auf die einzelne Person beschränkt, deren Umfeld und ihr Sozialraum spielen aber bei der Entstehung, Dauer und Bewältigung der Pflegebedürftigkeit eine wesentliche Rolle. Die Gestaltung der Wohnung und des Wohnumfeldes, die Bewegungsmöglichkeiten in der Umgebung, die Verfügbarkeit haushaltsnaher Unterstützungsmöglichkeiten, ärztliche Versorgung, Begegnungsmöglichkeiten und bürgerschaftliches Engagement in Vereinen, Kirchen und Verbänden haben einen erheblichen Einfluss auf die Lebenslage Pflegebedürftiger. Sie können dazu beitragen, den Eintritt der Pflegebedürftigkeit hinauszuschieben, den Umfang der Pflegebedürftigkeit zu begrenzen und allgemein die Lebenssituation der Betroffenen zu verbessern. Es wird daher seit langer Zeit die Zukunft der Pflege im Sozialraum gesehen. Das Konzept der „Caring Communities“ geht noch weiter: generationen- und geschlechterübergreifend soll die Sorgearbeit solidarisch lokal organisiert werden.

Die Kommunen müssen eine steuernde Funktion bekommen

Die Kommunen haben bei der Gestaltung und Steuerung der lokalen Faktoren eine Schlüsselrolle, sie haben aber im Rahmen des SGB XI keinerlei Entscheidungskompetenzen. Daher fordern weite Teile der Fachwelt seit 2010 eine Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege. Diese Forderung hat Eingang in die Beschlüsse der Arbeits- und Sozialminister der Länder gefunden und war Titel des 7. Altenberichts der Bundesregierung. Sie ist aber bisher vom Gesetzgeber nicht umgesetzt worden. Die Vermutung liegt nahe, dass der damit verbundene Kompetenzverlust insbesondere der Pflegekassen einen Konsens verhindert hat und vor der damit verbundenen Änderung der „Steuerungslogik“ zurückgeschreckt wird.

Die Entwicklung und Steuerung der pflegerelevanten Infrastruktur nicht dem Markt oder dem Zufall überlassen

Die marktförmige „Angebotssteuerung“ führt bisher zu Überversorgung in „profitablen“ Regionen und Unterversorgung bei nicht-profitablen Angebotsformen wie der Kurzzeitpflege. Für Pflegeeinrichtungen ist daher eine steuernde Bedarfsplanung – in Weiterentwicklung des Instrumentariums des SGB V – einzuführen. Sie hat allerdings Voraussetzungen. Dazu gehört eine regionale Bedarfsplanung, die wegen der vergleichbaren Parameter Vorgaben auf Landesebene durch eine Erweiterung des § 9 SGB XI erhalten und darüber finanziert werden sollte. Diese Planung sollte als integrierte Sozial- und Pflegeplanung auch die Rahmenbedingungen lokaler Sorgearbeit umfassen. Zur Umsetzung der Planung ist es notwendig, den Bau nicht erforderlicher oder konzeptionell ungeeigneter Pflegeeinrichtungen verhindern zu können. Zum Bau bzw. Etablierung neuer Einrichtungen oder Dienste ist es erforderlich, Landesförderprogramme aufzulegen.

Kommunal gesteuerte Einrichtungen und Dienste nutzen oder aufbauen

Ein besonders erfolgversprechender Weg, lokale Strukturen zu ergänzen und weiterzuentwickeln sind Einrichtungen, Dienste und Unternehmen, die unter kommunalem Einfluss stehen: seien es Eigenbetriebe, Gesellschaften in kommunalem Besitz, Stiftungen mit kommunal getragenen Gremien. Dies gilt neben der Pflege insbesondere auch für Wohnungsbaugesellschaften. Ein entscheidender Schritt zur Weiterentwicklung der Angebotsstruktur sind Formen des Wohnens mit Betreuungsangeboten, auch im Wohnungsbestand. Dabei sind die traditionellen Angebotsformen ambulant/stationär zu überwinden („stambulant“). Als innovativ haben sich hier auch Baugemeinschaften und Genossenschaften herausgestellt. Um diese Entwicklung zu ermöglichen, muss die bisherige Vorrangregelung für private gegenüber öffentlichen Einrichtungen im SGB XI gestrichen werden. Die im Grundsatz bereits vorhandenen Möglichkeiten der landesrechtlichen Gestaltung regionaler Pflegeausschüsse sind partizipativ auszugestalten, so dass auch Interessenvertretungen der Nutzer und ihrer Angehörigen vertreten sind.

Pflege im Quartier mobilisiert neue Ressourcen – aber Fachkräftegewinnung bleibt unverzichtbar

Die positive Wirkung des Quartiersansatzes auf die Infrastruktur, die lokale Kooperation der Akteure und die Verbesserung der Situation der Menschen ist aus der Stadtentwicklung bekannt. Dies gilt auch für die Pflege: lokale Strukturen erleichtern das Zusammenwirken der Dienste und Einrichtungen vor Ort und erweitern den Blick über die Pflege im engeren Sinne hinaus auf die gesamten Lebensbedingungen der Menschen mit Unterstützungsbedarf. Das Leben im vertrauten Umfeld entspricht auch den Wünschen älterer Menschen. Der Quartiersansatz ermöglicht den generationenübergreifenden Blick: Carearbeit ist ein Thema aller Altersgruppen. Vor allem Menschen mit umfangreichen Sorgeaufgaben und geringem Einkommen sind auf eine funktionierende unterstützende Infrastruktur angewiesen – ob in der Kinderbetreuung oder in der Pflege. Dies betrifft insbesondere Frauen, die den Großteil z.B. der Alleinerziehenden und pflegenden Angehörigen ausmachen. Gemeinsame solidarische Lösungen, „gemischte Pflegearrangements“ (Rothgang) sowie bürgerschaftliches Engagement sind im Quartier als gemeinsamen Lebensraum erleichtert, müssen aber auch gefördert werden.

Zentraler Ansatzpunkt zur Verbesserung der Situation in der Pflege bleibt die Erhöhung der Zahl der Fachkräfte. Dazu liegen zahlreiche Vorschläge vor. Die Arbeit in Quartierszusammenhängen kann die Attraktivität des Berufes erhöhen, wie z.B. das buurtzorg-Modell zeigt.

Die Weiterentwicklung der Pflegeversicherung ist dringend nötig

Voraussetzung für eine Weiterentwicklung von quartiersbezogenen, kommunalen Ansätzen der Pflege ist eine ausreichend finanzierte Pflegeversicherung. Dazu liegen zahlreiche Konzepte vor. Der umfassendste Vorschlag ist die Kombination einer Vollversicherung der pflegebedingten Kosten mit einer Bürgerversicherung, die die gesamte Bevölkerung einbezieht mit einer Verbeitragung aller Einkommensarten bis zu der Beitragsbemessungsgrenze, die bisher in der Rentenversicherung (West) gilt. Dabei wird unterstellt, dass die Versicherungspflichtgrenze gemeinsam mit der Beitragsbemessungsgrenze angehoben wird. Die vorgeschlagene Investitionsförderung könnte innovative Projekte fördern und würde gleichzeitig den Eigenanteil im stationären Bereich weiter senken.

Den gesellschaftlichen Erwartungen an das Thema Pflege wird man nur dann gerecht werden können, wenn parallel zu einer weitreichenden Reform der Pflegeversicherung eine spürbare Erhöhung der Zahl der Fachkräfte sowie eine Weiterentwicklung der Praxis der pflegerischen Versorgung vor Ort in den Kommunen erfolgt.